ASOCIACION DE INVENTORES DEL URUGUAY Asociación civil sin fines de lucro. Personería Jurídica reconocida por Ministerio de Educación y Cultura,Inscripción No. 5937. Secretaría: Azara 3608 CP 11400 Montevideo Uruguay Tel./Fax: 506 8026 E-mail: aiu2010@adinet.com.uy DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE Nombre:.............................................................. Apellido:............................................................ Fecha de Nacimiento:................................................. C.I.:................................................................ Nacionalidad:........................................................ Ciudadano: Natural....Legal.....(marque con una cruz lo que corresponda) Profesión:........................................................... Domicilio:........................................................... Ciudad:.............................................................. Departamento:........................................................ Teléfono:............................................................ E-mail:.............................................................. ____________________________________________________________________ 1.DATOS DEL /LOS INVENTO/S (datos excluyentes) (Encierre en un círculo lo que corresponda) ¿Está preparando una solicitud de patente? SI NO ¿Tiene una patente solicitada? SI NO En caso afirmativo,indique área tecnológica, país y número de expediente .................................................................... .................................................................... .................................................................... ¿Tiene una patente concedida? SI NO País................................................................ Número de Registro.................................................. Fecha de concedida/publicada:....................................... Vigencia............................................................ País................................................................ Número de Registro.................................................. Fecha de concedida/publicada........................................ Vigencia............................................................ País................................................................ Número de Registro.................................................. Fecha de concedida/publicada........................................ Vigencia............................................................ ____________________________________________________________________ 2.DATOS PARA EL ANALISIS DE VIABILIDAD (no excluyentes) ¿Tiene un prototipo o muestra funcional (que funcione) al menos de un invento que haya sido solicitada o concedida? SI NO En caso de NO tener un prototipo o muestra funcional, ¿En cuanto tiempo piensa que lo puede tener y por qué? ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ¿En caso de tener un prototipo funcional, con patente solicitada o no, usted lo mostraría a la persona responsable de nuestra Asociación que le firmará un acuerdo de confidencialidad? SI NO ¿Por qué? ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ____________________________________________________________________ 3. DATOS PARA LA PRESENTACION EN FERIAS Y EVENTOS (no excluyente) ¿Estaría de acuerdo, en caso de presentarse la posibilidad, de exponersu invento o inventos en una exhibición producida por una organizador confiable? SI NO ¿Por qué? ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ____________________________________________________________________ 4. DATOS PARA LA BUSQUEDA DE INVERSION O SOCIO ESTRATEGICO (no excluyente) ¿Qué desea Ud. hacer con su invento? 1.Transferir (vender) la patente solicitada/concedida 2.Licenciarlo 3.Fabricarlo 4.Comercializarlo 5.Otro (Especificar) ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... Firma................................................................ Contrafirma.......................................................... Nota importante: La información presentada en este formulario es confidencial y será ingresada en los archivos de la Asociación de Inventores del Uruguay. Se dará acceso a terceros sólo mediante autorización por escrito del titular de la ficha . ____________________________________________________________________ ........................,.......de..............de................... Asociación de Inventores del Uruguay Comisión Directiva Presente SOLICITUD DE INGRESO: Estimados Sres. de la Comisión Directiva: Quien suscribe,...................................................... titular de la Cédula de Identidad No................................., con domicilio en..................................................... a la Comisión Directiva solicita: Ser ingresado como (indicar con una cruz lo que corresponda) Socio................ Sponsor.............. Colaborador.......... Donante.............. Firma................................................................ Fecha de presentación de la solicitud................................ Receptor de la Asoc. de Inventores del Uruguay ..................................................................... Sello................................................................ ..................................................................... Constancia para el solicitante: Nombre y apellidos................................................... ..................................................................... Fecha de recibida la solicitud....................................... Receptor de la Asoc. de Inventores del Uruguay....................... .....................................................................